FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-6 (FDA欲管制應用程式之範例)

上接 FDA發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-5 (FDA對製造商之法規要求)

  此附錄提供了一些行動醫療應用程式的範例。FDA了解未來可能會有不在此表中的創新以及獨特應用程式出現。但是仍然希望透過這個表來說明FDA認為那些應用程式需要接受管理。

  1.行動醫療應用程式可以是受規範醫療器材的延伸，其可以用來控制該項醫療器材，或是為了顯示、儲存、分析或是傳輸特定病患的醫療生理參數：

• 允許使用者在醫療行動平台上觀看醫療影像，或是進行分析與診斷的應用程式

• 連結到DICOM主機並且提供以下功能的應用程式：縮放、量測、自動偵測特徵、以及其他類似功能

• 用來分析、擷取、或解釋心電圖與腦電圖資料的應用程式

•將行動平台連結到維生生理監視器、床邊監視器、心臟功能監視器、以及其他類似裝置的應用程式，其功能包括：

  o做為顯示用的主要觀看螢幕；

  o可遠端存取居家病患的生理量測訊號；

  o用來顯示或觀看數位影像，包括數位乳房攝影影像等，特別是受訓過之醫療專業人員做診斷和分析用；

  o紀錄院內成人或兒童病患動脈血氧濃度、心跳速率，並且具有警示裝置；

  o遠端監控生產時之標準或即時數據；

  o具有遠端24小時心跳監視器功能；

  o連結到醫療影像裝置來顯示、處理或儲存醫學影像

  o以無線方式連結到醫療器材，並且可以產生或傳遞警報；

  o可以以無線方式執行遠端遙控、改變設定、或是讀取資料的程式，例如可以重新改變或是控制助聽器、植入式或是穿戴式醫療器材的程式；

•用來篩選病人是否可以進行輸血或其他生物製劑的應用程式；

•用來連接居家使用的診斷性醫療器材，例如血壓計、體脂計、或血糖機等，並且可以收集過去資料或是接收、傳輸、儲存、分析、以及顯示從上述儀器中所得到的數值之應用程式

•用來控制連接到行動平台的血壓量測充氣袖帶是否充放氣的應用程式；

•用來做為無線遠端遙控或同步化MRI或X光機器的應用程式；

  2.藉由連結附件或感測器，可以將行動平台轉變成為受規範之醫療器材的醫療行動應用程式：

•連結ECG或EKG電極到行動平台上收集/分析/監測ECG或EKG訊號的應用程式；

•以無線方式連結血糖機來顯示、計算、轉換、偵測趨勢、並下載病人血糖資料到PDA的應用程式；

•產生125Hz 到8kHz (8 階段)聲音來測試使用者聽力的應用程式；

•使用一附件連結到行動平台後可以做為血糖機的應用程式；

•連結一外部感測器來記錄或量測聲波，做為電子聽診器的應用程式；

•不管是否有使用行動平台上的麥克風，將該行動平台做為電子聽診器來放大心音、肺音、血管跳動、或其他身體所發出的聲音之應用程式；

•利用行動平台內建的加速度感測器或其他類似感測器監測使用者的動作，來決定其是否有睡眠呼吸中止、睡眠狀態、墜落偵測、其他有關疾病的症狀或是決定心跳速率的應用程式；

•使用行動平台上的光源來治療或減緩某些症狀，例如粉刺，的應用程式；

•將行動平台接上感測器來量測血糖、心電圖或其他類似功能之應用程式；

•使用行動平台中內建的功能，如光線、震動、攝影機或其他功能來執行醫療行為或功能的應用程式；

•使用行動平台來上傳腦波圖資料並自動偵測癲癇之應用程式；

•使用行動平台來記錄病人完成認知工作時間與精準度，並自動評分之應用程式；

•藉由比較先前已診斷之影像、症狀、聲音或其他生理量測數值，並使用現在病人的影像與聲音來診斷病人情況之應用程式；

•使用行動平台來決定該位捐血人是否符合捐血資格之應用程式；

  3.醫療行動應用程式，允許使用者輸入特定病人之資訊，或是使用公式或根據演算法，產出特定病人之結果、診斷結果、或治療建議，可以使用於臨床實務上或協助做臨床上之決定：

•欲自動計算下列數值之應用程式：

  o eGFR with CKD-Epi, Cockcroft-Gault,與MDRD;

  o A-a gradient,

•內建有計算機或演算法來產出指數、分數或其他類似參數(例如Glasgow Coma Scale, pain index, Apgar score, NIH stroke scale等)之應用程式；

•計算放射同位素使用量之參數的應用程式；

•根據病人身體表面積計算化療所需要之劑量的應用程式；

•協助計算特定病人之用藥量的應用程式；

•根據不同抗凝血治療圖示(nomogram)，而計算Warfarin抗凝血劑負荷量與攝取量(Warfarin Loading and Warfarin Maintenance)之應用程式；

•根據病人體重與年紀來決定局部麻醉之最大劑量的應用程式；

•計算骨質疏鬆(ORACLE score)之應用程式；

•收集血糖資訊以及卡路里攝取量來協助糖尿病患計算需要注射多少胰島素之應用程式：

•針對特殊病患族群(例如小朋友)來計算治療劑量之應用程式：

•根據生理、實驗室或其他數據的分析來定義病程或預後狀況，或預測病患的回應；

•提供醫師不同診斷工具，來系統性比較或對比臨床發現(症狀或結果)，以得到病人之可能診斷結果之應用程式。

               

回到本系列文章第一篇 FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-1

FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-5 (FDA對製造商之法規要求)

上接FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-4

                

六、法規要求

  本指引中的附錄A，以及在附錄B中的目前醫療器材法規分類，是為了協助若其所生產的產品是一個醫療行動應用程式的製造商，了解FDA對這類產品的期望。更多資訊可以在http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/Overview/ClassifyYourDevice/default.htm當中找到。該部分將會有關於醫療行動應用程式更多法規要求的描述。

  行動醫療器材製造廠商像一般的醫療器材製造商一樣，也需要滿足合適的器材分類法規。如第一等級的產品，是透過一般管制，其中包括：

Establishment registration, and Medical Device listing (21 CFR Part 807);

Quality System (QS) regulation (21 CFR Part 820);

Labeling requirements (21 CFR Part 801);

Medical Device Reporting (21CFR Part 803);

Premarket notification (21CFR Part 807);

Reporting Corrections and Removals (21 CFR Part 806); 

Investigational Device Exemption (IDE) requirements for clinical studies of investigational devices (21 CFR Part 812)

  若是第二等級產品：除了一般管制外，還多了特別管制，以及(對大多數第二等級產品)上市前審查。而第三等級產品：一般管制，以及上市前審查(21 CFR Part 814)。附錄C中會有以上規定的摘要，更多的資訊可以在以下網址中找到

http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/default.htm,

對行動醫療應用程式經銷商的期望

  FDA預期行動醫療應用程式經銷商可能會是平台或是服務供應商，其會和製造商合作，一同進行校正與回收措施。行動醫療應用程式生產商被要求要定期進行校正與回收之報告以降低風險，並且要對這些校正與回收措施進行紀錄。

FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-4 (FDA會管那些程式)

上接FDA發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-3

五、規範行動醫療APP軟體之法規

  如同指引前半段所描述的，FDA僅希望管制某些種類的行動應用程式。同時認為當這些特定的程式若無法正常運作時，將會對公眾健康造成影響。某些行動應用程式並不滿足FD&C法中有關醫療器材的定義，但FDA仍會持續觀察這些程式，並且希望這些程式製造商能夠自己斟酌後，選擇向FDA註冊或是申請成為醫療器材。

  為了預防病患及使用者在使用程式時遭到傷害，FDA仍然強烈建議所有行動應用程式廠商，其在設計與開發行動應用程式時能滿足品質系統規範(包含優良製造規範)。因為FDA發現軟體相關的醫療器材，其誤動作通常都來自於設計時的錯誤。

  對於被列入醫療器材管理範圍中的行動醫療應用程式，製造商必需根據其產品之分類而滿足相對應的法規要求。該程式可能分類為第一等級(一般管制)、第二等級(除了一般管制外，有些需要特別管制)以及第三等級(上市前許可)。

  FDA一般對於醫材附件的管理，是認為該附件的分級應當和該項醫材分級相同。但對於醫療行動應用程式而言，似乎不是非常適合，因此FDA在此徵詢各方意見，如何對醫療行動應用程式進行分級，以確保其安全性與有效性。對於某些作為醫療器材之附件的行動醫療器材，可能會有以下功能：(a)顯示、分析、儲存、或傳輸特定病患之醫療資訊，或(b)對於醫療器材進行控制、操作、執行某項功能或能量來源。(請參考附錄A內的範例)

1.哪些行動醫療應用程式會被FDA管理？

  目前市面上有許多行動應用程式，但是FDA僅會管理其中符合醫療器材定義之部分程式。以下的範例是FDA認為應該列入管理的行動醫療應用程式：

1.控制某項或某些醫療器材的行動醫療應用程式，其可以用來控制該項醫材，或是顯示、分析、儲存、或傳輸特定病患之醫療資訊。顯示特定病患之醫療資訊包括從遠端顯示床邊監視器上的病患生理參數、顯示先前儲存的心電圖波形、直接從影像抓取與傳輸系統(Picture Archiving and Communication System, PACS)主機上抓取資料並顯示、或是在醫療器材資訊傳輸系統(Medical Device Data Systems，MDDSs)上其他類似的顯示功能。控制醫材的行動醫療應用程式範例包括了提供控制血壓計充氣與放氣功能的程式，以及從行動平台中控制胰島素幫浦打入胰島素劑量之程式。

2.透過執行行動醫療應用程式而將某項行動平台變為醫療器材的程式。這可以透過利用附件、顯示螢幕、或感測器，使得該行動平台具有受規範之醫療器材的功能。比方說利用手機上的麥克風加上應用程式，把手機變成聽診器；或是接上一個血糖測試片感測模組，把手機變成血糖機；或是接上心電圖的電極貼片，來偵測、儲存、顯示心電圖訊號；或是利用手機內建的加速器來收集病患睡眠時的動作資訊，以監測其是否有睡眠呼吸中止症。

3.允許使用者輸入病患資訊，利用內建的公式或演算法，輸出特定病患診斷結果、治療建議，並用於臨床上協助提供醫師做診斷的行動醫療應用程式。例子包括了對醫師提供建議有關診斷或是選擇治療方式；或是計算藥物或放射治療時之劑量的程式；或是計算某些參數或指數的結果。

具有下列功能之行動醫療應用程式預計將會被列入管制，：

1.以原本形式顯示、儲存或傳遞特定病患之醫療器材資訊之程式

  具有這方面的特性的行動醫療應用程式通常會是在醫療器材資訊傳輸系統(MDDS，21 CFR 880.6310)中的一部份，而該項系統之分級為第一等級。因此它需要適當的設計管制、註冊、產品列名、不良事件回報、校正與回收等。FDA認為這些的一般管制已經足以管理這類作為次要顯示目的的行動醫療應用程式之風險，該類程式將不是作為主要診斷或治療疾病的依據。(亦即這類行動醫療應用程式滿足MDDS之定義)。

2. 控制某項連結的醫療器材之功能、模式或其能源來源之程式

  這類型的行動醫療應用程式被視為是該項連結之醫療器材的附件，同時需要滿足該項醫材之法規規範。因為其可能造成該醫材之失能或失效，因而產生相對應的風險，因此該項行動醫療應用程式的法規要求是和該項連結之醫材相同。

3.將某項行動平台轉換成受規範之醫療器材的程式

  行動醫療器材可使用附件、顯示螢幕、感測器或是其他類似的元件後，便可將行動平台轉換成為受規範的醫療器材，此時行動醫療器材以及該平台的分級均以該受規範之醫療器材分級。比方說，一個行動平台執行行動醫療應用程式後，利用它本身或外部的感測器，該行動平台便可做為電子聽診器使用；因此行動醫療應用程式之製造商被要求要遵守21 CFR 870.1875(b)(電子聽診器)之規範。相同的，若一個行動醫療應用程式，可以讓行動平台顯示放射影像時，該行動平台將會被列入第二等級的PACS系統21 CFR 892.2050。目前FDA已經通過數個這類型的行動醫療應用程式。

4.透過分析或解釋醫療器材資訊而產生警報、建議或是創造新資訊之程式

  這類的行動醫療應用程式主要是從另一個醫療器材中收集資料後，用來分析或解讀(電子式的收集或手動輸入)資訊，一般會被認為是該項醫療器材的附件。這類的行動醫療應用程式之分級將會隨著其所收集資料來自於何種醫療器材而決定。比方說協助糖尿病患分析血糖讀值的軟體，就會被分類到21 CFR 862.1345的血糖檢測系統中。FDA已經核准數個這類型安裝於行動平台的行動醫療應用程式。這類型的例子還包括了協助病人分析其心電圖的行動醫療應用程式，會被分類到21 CFR870.2300心臟活動監視器；以及其他搭配硬體或介面的行動醫療應用程式之監測系統，已經被分類到自動電子血壓監測器21 CFR 870.1130。

  無論製造商對於其產品的想法為何，FDA建議盡早和FDA的相關人員接觸並且討論有關分級的問題。

FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-3 (FDA不會當成行動醫療應用程式之範例)

上接FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-2

四、本指引之範圍 (SCOPE)

  本指引說明FDA如何以法規規範醫療行動應用程式。此外，本指引將不會提及有關無線傳輸安全性、程式之分級分類、以及有關臨床決定支援軟體申請要求、或是應用於軟體之品質系統，FDA將在其他法規內提及這些議題。

  本指引主要討論行動醫療應用程式，下面是FDA不會當成行動醫療應用程式之數個範例：

1.醫學用教科書、教學輔助或參考資料，或是僅用於提供臨床人員訓練用之行動應用程式。這些類型的應用程式並不包含特定的病人資訊，但是可用來顯示某些醫療專科的資訊。相關的教學支援與參考資料可包括預先載入的醫療影像、圖片、圖表、投影片、醫學術語列表。(相反的，若是該應用程式在輸入特定病人資訊後可以直接診斷出疾病或狀況的話，該程式將會被視為行動醫療應用程式)

2.僅用於紀錄、追蹤、評估或建議有關維持健康或身體健康之應用程式。該類程式所給予的決定、建議或是推薦，不可以用在治療、治癒、或尋求減緩症狀的治療、或是診斷某種特殊疾病、不適、病人病情等。這類型應用程式包括了飲食紀錄、提醒看診功能、根據卡路里表所給予的飲食建議、姿勢建議、運動建議。

3.用於包括帳單、保險、約診、轉帳等有關醫院行政之行動應用程式，包括用來決定國際疾病分類碼(ICD-9，international statistical classification of diseases)之輔助應用程式；醫療用會計應用程式，以及協助安排與追蹤醫師看診時間、手術時間、約診時間或捐血時間的應用程式；自動收集病人病史以替代紙本病歷之應用程式；保險給付病歷資料的收集與處理之應用程式；以及其它行政用之應用程式。

4.用來做一般輔助使用者，但無宣稱特殊醫療應用之行動應用程式。包括將行動平台用作放大鏡的程式(但是不能用於醫療用途)、錄音程式、記筆記之程式、錄音後以較大音量播放之程式，或是其他類似功能之程式。

5.用做電子病歷或個人健康記錄系統之行動應用程式。

下接FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-4

FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-2

上接FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-1

三、定義(DEFINITIONS)

在此章中，FDA定義了後續內文中會提到的一些名詞，以方便界定其管理範圍。

1.行動平台(MOBILE PLATFORM)

本指引當中的行動平台(mobile platform)的定義為一般商業現成的手持電腦平台(commercial off-the-shelf ，COTS)，不論其連結方式是有線或無線。範例包括了iPhone®、黑莓機BlackBerry®、以Android®為平台之智慧型手機、平板電腦等。

2.行動應用程式(MOBILE APPLICATION, MOBILE APP)

本指引當中的行動應用程式的定義為一可以在行動平台上執行之軟體或應用程式，或是一個專門給行動平台使用，但實際上是在主機端運算或執行之網路(雲端)程式。

3.行動醫療應用程式(MOBILE MEDICAL APPLICATION, MOBILE MEDICAL APP)

本指引當中的行動醫療應用程式，定義為滿足聯邦食品藥物化妝品法中201h節內，”醫療器材定義”之行動應用程式；或者用於一個已受到規範之醫療器材之附件；或是將一個行動平台轉換成為已受到規範之醫療器材之程式。

該程式之適應症(intended use，或譯為預期使用目的)將會決定該程式是否會列入醫療器材之規範。在美國法規21 CFR 801.4中，適應症可透過該產品之製造商或銷售代表所製作之標籤、廣告宣傳品、或是口頭或文字敘述。當該項行動應用程式是用疾病診斷，或是治療、減緩、預防疾病或病人不適的情況，或是意圖影響人體的結構或是任何功能時，該項行動應用程式即是一個醫療器材。

在此FDA舉出一個例子，假定在某個行動平台上有一顆LED燈，而使用者透過某個行動應用程式來控制它的亮暗。若製造商僅將此LED燈的照明功能用於一般狀況時，該行動平台與應用程式均不會被視為是醫療器材。反之，若製造商宣稱可以該LED燈可以用來檢查病人時(例如用做眼底境的光源)，此項行動應用程式將會被視為醫療器材。此外，另外一個例子是在智慧型手機上使用血糖分析功能之軟體程式時，該程式將被視為是醫療器材，其分類為21 CFR 862.1345 血糖檢測系統。

4.受規範之醫療器材(REGULATED MEDICAL DEVICE)

本指引當中的受規範之醫療器材，定義為滿足聯邦食品藥物化妝品法中201h節內定義，同時已受到FDA管理與規範之醫療器材；或是通過FDA的510K或上市前審查之醫療器材。

5.行動醫療應用程式製造商(MOBILE MEDICAL APP MANUFACTURER)

本指引當中的行動醫療應用程式製造商，定義為根據21 CFR第803，806，與807.7生產行動醫療應用程式之任何個人或團體。製造商並不包括發行或銷售行動醫療應用程式之單位，例如“android market”, “iTunes store”以及“BlackBerry App World”等網路商城的營運商或擁有者。

行動醫療應用程式製造商包括了所有開發、設計、貼標籤或生產整套或部分軟體系統或應用程式的單位與個人。以下是數個行動醫療應用程式製造商範例：

a.    從多個元件來開發、設計、研發、標籤、再標籤、重製、修正或創造一個軟體系統。這些製造商會包括利用一般商業用現成之軟體來製造一個行動醫療應用程式，或是將其開發產品以行動醫療應用程式來銷售；

b.    透過”網路服務”或”網路支援”方式的行動醫療應用程式。這些製造商所生產的程式允許使用者透過網路方式存取資料。

而行動應用平台(硬體)製造商，在其適應症(或宣傳品)中並無提到該產品可以適用於醫療行為時，該製造商將不會被要求遵守相關法規。比方說，若有一台A牌智慧型手機，在其上可以執行某些行動醫療應用程式，但是該A牌手機在銷售時並無宣稱此項功能，那麼該A牌手機製造商將不會被視為醫療器材製造商。

下接FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-3

FDA 發布行動醫療應用程式(mobile medical app)管理指引草案-1

 隨著智慧型手持裝置的風行，在醫療行為中使用手持裝置以及相關應用軟體已經成為風潮。此外，從十幾年前就喊到現在的遠距醫療，在智慧型手持裝置以及相關應用軟體APP的推波助瀾下，似乎也開始有點可能開始普及。現在你若登入蘋果的app store中，和medical有關的app軟體超過300個。從給專業醫師用的看X光片軟體，記錄心跳聲音來判斷你是否有心臟問題的軟體，以及簡單的體重血壓紀錄與顯示軟體等等，內容五花八門包羅萬象。但是究竟這些醫療用行動app軟體，是否被列入醫療器材？而政府主管單位又要怎麼來管理這包羅萬象的行動醫療用APP？

美國FDA在上週發佈了一份針對醫療行動應用程式(medical mobile app)軟體的指引草案，從現在起到10月19日，對此項草案有任何意見的廠商或個人代表均可表達意見。此項草案雖然並非強制實施之標準或指引，但仍然充分的表達了FDA對此項議題的看法。本草案主要分為六大部分：簡介、背景、用詞定義、本指引之範圍、規範醫療行動應用程式之法規、法規要求。而在附錄的部份，則分成四部分：醫療行動應用程式範例、目前法規範例、法規要求簡述、以及其他資源。以下本文將簡單說明FDA在此項草案中的看法，未來可能之管理方式。

一、簡介(INTRODUCTION)

FDA在此部分提到此份文件為指引草案，希望能告知廠商、通路商或其他單位有關FDA要如何管理在行動平台上之軟體應用程式(簡稱為行動應用程式或mobile app)。由於目前大眾越來越廣泛與頻繁的使用行動應用程式，FDA希望透過此項草案來協助各界確認以及釐清哪些行動應用程式是需要被歸類到醫療器材中。

二、背景(BACKGROUND)

在目前的行動平台上(包括智慧型手機、平板電腦、以及PDA等)，越來越多的軟體應用程式已經被開發出來，其中也包括協助維持個人身體健康，以及提供給醫護人員使用的工具。

1989年，FDA嘗試建立一套有關和電腦與軟體相關管理政策草案(Draft Software Policy)，但後來因為電腦與軟體的複雜度與日俱增，且電腦應用的範圍越來越廣，因此FDA認為要制定一個通用的電腦與軟體政策是不切實際的，因此後續便撤銷掉這個草案。不過FDA仍然認定某些應用於醫療用的軟體，必須被分類到醫療器材中，同時必須遵守相關的法規規定，如產品的登記流程、製造商所需遵守的優良製造規範等。

軟體醫療器材(software device)包括了其中一個或是多個軟體元件、模組或是附件(例如用於監測病人活動的心電圖系統)，以及醫療器材中僅由軟體所組成的(例如實驗室資訊管理系統)。

    就如同一般的醫療器材，行動醫療APP軟體也有可能對公眾健康產生傷害，更有可能因為這個行動平台的特性，而產生額外或是不同的風險。舉例來說，若在某行動裝置上觀看一個X光影像，其判讀結果可能會因為較小的螢幕、較低的對比度、以及無法控制的周邊光線而有所影響；因此，FDA希望能夠將這些限制考慮進來，並且對於這些產品做適當的管理。FDA會一直持續評估這些科技是否可以提升醫療照護品質、降低可能發生的醫療疏失、以及保護病人等。


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